Vicente Morales Oyarvide
Médico cirujano por el Tecnológico de Monterrey
Actualmente labora como investigador clínico del Massachusetts General Hospital, afiliado a Harvard University
Las jerarquías han ocupado un lugar preponderante en el gremio médico desde sus orígenes. Con excepción de la milicia y el clero, pocas disciplinas otorgan un papel tan importante a las estructuras jerárquicas como lo hace el mundo de los galenos. Esta tradición continúa hasta nuestros días: las jerarquías aún representan un dogma central en la formación de médicos en los hospitales de México y el mundo. Sin embargo, ¿qué impacto tiene este modelo sobre la calidad en el cuidado del paciente?
Las estructuras jerárquicas están estrechamente relacionadas con el índice de distancia de poder (IDP), una de las dimensiones sociales de la cultura descritas por Geert Hofstede en su estudio clásico Culture’s Consequences. El IDP se define como el grado en el que los individuos menos poderosos de una organización dentro de un país aceptan (y esperan) que el poder sea distribuido de forma desigual. Las culturas con un IDP alto se caracterizan por poseer estructuras jerárquicas rígidas y profundamente arraigadas en el tejido social, a tal grado que las desigualdades se aceptan como algo inherente al grupo social, y se convierten en el conjunto de reglas alrededor del cual se desarrolla la vida en común. En estas culturas, los individuos en posiciones de autoridad hacen frecuentes despliegues de estatus social, y son vistos como merecedores de respeto y un trato especial; a cambio, deben ofrecer un trato paternalista a sus subordinados, y cargar con la responsabilidad de errores y fracasos.
En la escala de IDP de Hofstede, México ocupa el lugar 15 de 83 países estudiados, con un IDP de 81 (Eslovaquia y Malasia ocupan el primer lugar, con un IDP de 104, mientras que Austria posee el IDP más bajo, 11). Catalogada por Hofstede como una co-cultura, la medicina es un excelente ejemplo de una organización con un IDP alto, en la cual la línea de mando está claramente marcada y donde las decisiones del médico en la cumbre de la jerarquía rara vez son cuestionadas, muchas veces por temor a romper el código de conducta establecido. Este modelo también es fomentado por algunos pacientes que esperan un trato paternalista.
Si bien un IDP alto contribuye a la estabilidad y predictibilidad dentro de una organización, también conlleva grandes riesgos. En su libro Outliers: the story of success (Back Bay Books, 2011), Malcolm Gladwell elocuentemente describe el desastroso impacto que puede tener una comunicación poco efectiva producto de un IDP alto en una organización como la aviación comercial. Las consecuencias de una comunicación deficiente en la medicina no son menos graves.
Dos artículos publicados recientemente en el periódico The New York Times y en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine demuestran la toma de conciencia sobre este problema. En sendos artículos, las oncólogas Pauline Chen y Ranjana Srivastava alzan la voz sobre los riesgos y ocasionalmente fatales consecuencias que surgen como resultado de barreras en la comunicación en el seno de estructuras jerárquicas anquilosadas en las que hay una gran reticencia y temor a cuestionar las decisiones de un superior.
Las barreras en la comunicación conducen a una serie de errores menores y aparentemente insignificantes que al acumularse pueden acarrear consecuencias trágicas. Por si fuera poco, estas jerarquías –y las barreras consecuentes– no existen sólo dentro de una misma especialidad médica, es decir, no se limitan a la brecha de poder entre un joven pediatra y su experimentado mentor, sino que se extienden a la interacción entre médicos de diferentes especialidades. Y es aquí, en la atención multidisciplinaria del paciente, donde una comunicación efectiva y sin barreras es crucial.
Múltiples estudios han encontrado que los médicos asignan diferentes jerarquías a las especialidades, dando un gran prestigio a especialidades asociadas con órganos vitales, intervenciones directas, y uso de alta tecnología, como neurocirugía o cardiología. Por otra parte, especialidades como geriatría o psiquiatría, enfocadas en la relación médico-paciente a largo plazo, y en las que las intervenciones espectaculares son menos frecuentes, reciben un prestigio menor. Estas percepciones son de enorme importancia, ya que moldean la forma en que interactuamos entre médicos, y nos llevan a asumir que aquellos médicos en especialidades de alto prestigio invariablemente tendrán la razón: la distancia de poder bloquea la comunicación efectiva.
Ante ello, hospitales en México y en el extranjero están haciendo esfuerzos por organizar reuniones multidisciplinarias en las que los médicos de diferentes especialidades a cargo del cuidado del paciente se reúnen y discuten el manejo de éste. Sin duda, un paso adelante.
Países como Estados Unidos y Gran Bretaña han sido testigos de una transformación en el gremio médico en la que es común observar a los médicos jóvenes en formación llamar a sus mentores por su primer nombre. Esta práctica ha demostrado ser efectiva para mejorar la comunicación dentro de los equipos de trabajo, integrar a los miembros más jóvenes, y estimular el intercambio de ideas y sugerencias. Por supuesto, EE. UU. y Gran Bretaña son países con IDP bajo (40 y 35, respectivamente) en los que se habla inglés, un idioma que facilita el trato de igual a igual.
Nuestra herencia cultural hace poco probable que en el futuro cercano veamos al estudiante o al joven médico en formación llamar al médico de mayor jerarquía por su nombre de pila, y de ninguna manera sugiero que el idioma oficial dentro de un quirófano cambie al inglés. Lo que sugiero es que, cuando se trata de la atención del paciente, más allá de las formalidades, sensibilidades y deseos de mantener un estatus profesional, los médicos recordemos que nuestra prioridad número uno debe ser establecer una comunicación efectiva entre nosotros y todo el equipo clínico, que beneficie la calidad del cuidado. Una vez que la seguridad del paciente se logra, el protocolo es secundario.
