El peso de las razones
Ante todo, no hacer daño
Durante siglos, los médicos han repetido con solemnidad el principio hipocrático: primum non nocere, “ante todo, no hacer daño”. Esta máxima, más ética que técnica, sirvió como brújula en épocas donde la medicina avanzaba entre conjeturas y autoridad. Hoy, en plena era de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), el principio sigue presente, pero su aplicación es más compleja: demostrar daño, paradójicamente, puede causar daño. Y actuar con cautela puede ser visto como inacción.
La MBE surgió como un esfuerzo legítimo por erradicar prácticas sin sustento, por reemplazar la costumbre y la jerarquía con datos rigurosos. Su objetivo era claro: ofrecer a los pacientes tratamientos respaldados por pruebas, no por intuiciones. Sin embargo, como suele ocurrir con los proyectos ilustrados, el problema no reside en el ideal, sino en su ejecución. En el camino, el principio ético original -proteger al paciente- a veces queda relegado a favor de una fidelidad inflexible al protocolo.
Obtener evidencia sólida implica asumir riesgos. Los ensayos clínicos -aun con estándares éticos- exponen a personas reales a la incertidumbre: placebos, tratamientos experimentales, seguimientos invasivos. Todo en nombre del conocimiento. Pero esa búsqueda, aunque necesaria, no es inocua. Puede generar efectos adversos, intervenciones innecesarias o decisiones clínicas justificadas no por el beneficio inmediato al paciente, sino por la promesa de generar datos.
En su forma más rígida, la MBE corre el riesgo de caer en un utilitarismo estadístico: importa lo que funciona en promedio, aunque ello no garantice la mejor decisión para un paciente específico. Pero la medicina no se ejerce sobre promedios, sino sobre personas. Y lo que resulta eficaz en una cohorte de estudio puede ser irrelevante, o incluso nocivo, en un caso concreto.
En los hospitales y consultorios, esta tensión se vuelve palpable. A veces, por seguir la guía clínica, se indican pruebas dolorosas o costosas no porque el cuadro lo amerite, sino por blindaje legal o por exigencias institucionales. El protocolo se convierte en un escudo, y la evidencia, en una obligación burocrática. Así, la medicina corre el riesgo de deshumanizarse: se vuelve reactiva, mecánica, desprovista de juicio clínico.
Esto no significa rechazar la evidencia. Sería un error volver a una medicina basada en corazonadas, intuiciones o argumentos de autoridad. La evidencia científica ha salvado incontables vidas y ha depurado muchas prácticas erróneas que antes eran rutina. Pero también tiene límites: no todo lo valioso puede cuantificarse, ni todo lo mensurable es clínicamente relevante. Las guías clínicas, construidas sobre evidencia sólida, son una referencia indispensable, pero no pueden convertirse en un mandato ciego. La buena práctica médica no es la que aplica algoritmos sin excepción, sino la que sabe cuándo -y por qué- apartarse de ellos, con responsabilidad y justificación. A veces, lo más ético no es hacer todo lo posible, sino hacer sólo lo necesario. Una espera vigilante no siempre es negligente; puede ser una forma activa de cuidado. Un tratamiento sintomático no es necesariamente superficial, sino una estrategia sensata para aliviar sin invadir. La medicina, como el arte de la prudencia, debe saber que hacer menos también puede ser hacer mejor.
Cuando “seguir el protocolo” se vuelve más importante que “no hacer daño”, la medicina pierde su eje humanista y se transforma en una rutina de procedimientos. El protocolo, originalmente diseñado como herramienta de apoyo para tomar mejores decisiones, se convierte en fin en sí mismo. Esta burocratización de la clínica puede llevar a decisiones motivadas más por la protección legal del profesional que por el beneficio real del paciente. La atención se tecnifica, se fragmenta y se despersonaliza. Esto no descalifica a la MBE como marco científico -que sigue siendo uno de los avances más importantes de la medicina moderna-, pero sí obliga a examinar críticamente cómo se implementa en la práctica. La crítica no va dirigida a la evidencia como conocimiento acumulado, sino a su uso mecánico, descontextualizado, ajeno al juicio clínico y a la singularidad de cada caso. La evidencia mal interpretada puede volverse una forma de violencia institucional, por más bien intencionada que sea.
Necesitamos una medicina que piense con evidencia, pero que no se someta ciegamente a ella. Una medicina que sepa integrar los datos con el ojo clínico, que entienda que no hay guía que sustituya la conversación cuidadosa ni estadística que capture por completo la experiencia subjetiva del sufrimiento. Que reconozca que cada paciente no es solo un caso, sino una biografía en curso, con miedos, valores, límites y deseos. Escuchar al paciente, entender sus prioridades, considerar su entorno, es también parte del tratamiento. La narrativa clínica -ese relato único que se construye entre médico y paciente- debe tener el mismo peso que los metaanálisis. Porque el sufrimiento humano no cabe enteramente en una escala numérica, y el alivio no siempre viene en forma de procedimiento.
Esto exige un cambio profundo en la formación médica. No basta con enseñar a leer papers o interpretar gráficos de riesgo relativo. Hay que formar clínicos que sepan pensar críticamente con la evidencia, pero que también cultiven la sensibilidad y el juicio moral. Enseñar a escuchar, a observar, a dudar con honestidad. A distinguir entre lo estadísticamente probable y lo clínicamente significativo. A reconocer que la medicina no es una ciencia exacta ni una aplicación de manuales, sino una práctica situada, ética y profundamente humana. En lugar de operadores de sistemas, necesitamos formar médicos capaces de habitar la incertidumbre, dialogar con la complejidad y ejercer su rol con discernimiento y compasión. “No hacer daño” no significa nunca errar. Significa actuar con la conciencia de que cada intervención -por más respaldada que esté- conlleva un riesgo. Significa ejercer la medicina con humildad, reconociendo que ningún estudio sustituye del todo al juicio ni al cuidado. Y que incluso una decisión correcta puede ser dañina si se toma sin sensibilidad.
La MBE fue un avance monumental. Pero hoy necesita una evolución: una medicina basada en la evidencia, sí, pero también en la prudencia, en la empatía y en el discernimiento humano. Si no logramos ese equilibrio, la evidencia seguirá doliendo. Y no sólo en el cuerpo del paciente.
