¿Por qué los seguros en México suben tanto año con año? El costo de la falta de control
Si hay algo que los asegurados notan cada año, es el aumento en el costo de sus pólizas. Lo que pocos saben es que este incremento no es solo por la inflación médica o el envejecimiento de la población asegurada. Hay un problema de fondo que impacta directamente en las finanzas de las aseguradoras y, por ende, en el bolsillo de los clientes: la falta de control sobre los costos hospitalarios y la manipulación de la información médica.
El juego de las partes: asegurados, médicos y hospitales
- El seguro de gastos médicos en México se basa en la confianza. Se espera que los hospitales cobren de manera justa, que los médicos hagan diagnósticos precisos y que las aseguradoras supervisen los costos. Sin embargo, en la práctica, hay fugas en cada uno de estos niveles:
- Médicos “ayudando” a los asegurados. En un intento de apoyar a sus pacientes, muchos médicos ajustan los diagnósticos en los informes médicos para que ciertos procedimientos sean cubiertos por el seguro. Esto puede ir desde registrar un dolor de espalda como una hernia de disco hasta cambiar la fecha de inicio de una enfermedad para que no sea considerada preexistente. Aunque la intención puede ser buena para el paciente, esto afecta las estadísticas y la siniestralidad, lo que eventualmente sube los costos para todos.
- Hospitales inflando precios. No es un secreto que, cuando un paciente tiene seguro, el costo de los procedimientos y medicamentos puede dispararse. Un estudio en EUA mostró que un mismo medicamento podía costar hasta 20 veces más en un hospital que en una farmacia. En México, el fenómeno es similar: una noche de hospitalización puede costar el doble o el triple si la factura va para una aseguradora.
- Aseguradoras sin un control estricto. Las aseguradoras tienen un problema de control y auditoría en los procesos de hospitalización. Aunque hay sistemas de validación, muchas veces no se revisa a fondo si los costos son justificados o si los tratamientos realmente eran necesarios. Algunas aseguradoras han implementado unidades de costo médico para tratar de controlar estos abusos, pero en muchos casos, la supervisión sigue siendo laxa.
El impacto en las primas: pagamos justos por pecadores
Estos factores se traducen en una siniestralidad más alta de lo que realmente debería ser. Las aseguradoras, al ver que cada año pagan más por tratamientos, reflejan esos costos en las primas de renovación. Y aquí es donde viene el golpe al asegurado honesto: aunque nunca haya abusado del sistema, sus costos aumentan porque otros sí lo hacen.
¿Qué se puede hacer?
- Mayor regulación y auditoría hospitalaria. Las aseguradoras deberían implementar controles más estrictos en los hospitales para asegurarse de que los costos sean razonables y justificados. En algunos países, se han implementado sistemas de tarifas fijas por procedimiento para evitar sobreprecios.
- Educación para médicos y asegurados. Los médicos deben entender que “ayudar” al paciente alterando información tiene un impacto negativo en el largo plazo. Del mismo modo, los asegurados deben ser conscientes de que estas prácticas afectan sus propias primas en el futuro.
- Tecnología para la supervisión de costos. Con la inteligencia artificial y el análisis de datos, las aseguradoras pueden detectar patrones de abuso y sobrecostos. Si se implementaran algoritmos de auditoría en tiempo real, muchas de estas fugas podrían controlarse.
Conclusión
Los seguros en México suben cada año porque hay un sistema donde los intereses individuales muchas veces están por encima del beneficio colectivo. Sin una supervisión adecuada y sin una mayor conciencia de todas las partes involucradas, los costos seguirán aumentando. Si no se toman medidas, en unos años el seguro médico privado será un lujo inalcanzable para la mayoría.
