Las enfermedades suelen clasificarse atendiendo a diversos tipos de criterios, en particular, etiológicos, mecanicistas y clínicos. Aunque algunas posiciones de corte reduccionista podrían ver esto como un problema, no es así necesariamente. Podemos ver también a las clasificaciones médicas como herramientas metodológicas, y podemos evaluarlas a partir de su utilidad para la investigación biomédica y la práctica clínica. Así, la categorización de ciertos estados como enfermedades suele hacerse atendiendo de manera central a cuestiones pragmáticas.
Los tres tipos de criterios que suelen usarse para clasificar enfermedades atienden a distintos aspectos de las patologías. Los criterios mecanicistas suelen usarse en la actualidad para clasificar la mayoría de las enfermedades, aunque los criterios etiológicos son centrales y determinantes para el tratamiento y prevención de las enfermedades infecciosas (i.e., de lo que se trata es de acabar o aislar a un agente infeccioso), y las enfermedades mentales suelen identificarse a partir de criterios clínicos. Es por ello por lo que las distintas enfermedades pueden clasificarse teniendo en cuenta ya sea su manifestación clínica, su causa, el mecanismo subyacente o una combinación de dos de ellas o de las tres. De cualquier manera, la utilización de uno o más de estos criterios buscan que se facilite el diagnóstico y la intervención clínica, así como nuestra mayor comprensión de las enfermedades.
La posible utilidad de combinar distintos criterios para la clasificación de enfermedades se ve con mucho mayor claridad en las enfermedades mentales. Éstas no son entidades independientes, no pueden reificarse, y es común que no puedan separarse unas de otras (i.e., los pacientes psiquiátricos con frecuencia muestran casos de comorbilidad: síntomas de varias enfermedades simultáneas). También nos dejan lección útil para el resto de la medicina: dado que no debemos sucumbir a la tentación de reificar las enfermedades, y dado que resulta problemático considerarlas clases naturales, toda clasificación médica debería estar sujeta a una revisión constante. Es el caso, con respecto a las enfermedades mentales, del actual DSM-5, el cual es considerado una herramienta que se puede adaptar según se lo considere pertinente: debido a un conocimiento más sofisticado de los síntomas psiquiátricos, como a transformaciones políticas o sociales.
Esto nos lleva directamente a un punto central sobre la naturaleza misma de la enfermedad. Como tal, nuestro concepto de enfermedad es normativo. En el caso de las enfermedades mentales se ve con suficiente claridad: ¿qué nos lleva a considerar un conjunto de síntomas como enfermizos? No parece ser que los síntomas por sí mismos nos lo indiquen y resulta cuando menos complicado ignorar la perspectiva tanto de los pacientes como la de la sociedad en favor únicamente de la perspectiva de la comunidad médica. El enfoque personal y el enfoque social, así como los distintos valores subjetivos y culturales, son especialmente importantes cuando se conforman las distintas categorías psiquiátricas. Son los practicantes de la psiquiatría especialmente, pero quizá también el resto de los profesionales de la salud, quienes deben determinar la distinción entre salud y enfermedad tanto en lo general como en lo particular. En este sentido, su labor resulta delicada. Aunque las distintas enfermedades mentales tienen una base biológica, determinar qué síntomas deben ser tratados como enfermizos, y qué pacientes deben ser intervenidos con psicofármacos, no es algo que pueda ser determinado sólo a partir de la normalidad biológica. Esto, además, no socava las aspiraciones realistas: nuestras mejores teorías seleccionan aquello que consideran apropiado para la prevención y el tratamiento de las enfermedades.
Por último, una de las razones para abrazar cierto pragmatismo en la medicina es que es una ciencia que va a caballo entre la investigación biomédica y la práctica clínica. La medicina, podríamos decir, es una ciencia de diseño. Sobre esta noción, podemos distinguir entre las ciencias descriptivas —que nos dicen cómo es el mundo—, las ciencias de diseño —qué nos dicen qué se requiere para transformarlo—, y la tecnología —que es el instrumento para su transformación—. Así, las clasificaciones médicas deberían evaluarse siempre por el servicio que prestan tanto a los pacientes como a la sociedad.
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