La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha sido una innovación significativa en las ciencias biomédicas, promoviendo la idea de que las decisiones clínicas deben basarse en pruebas obtenidas a través de estudios sistemáticos, particularmente los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y las revisiones sistemáticas. Sin embargo, este enfoque, a pesar de su utilidad, presenta limitaciones importantes al no captar completamente la complejidad de la práctica médica. A lo largo de la historia de la medicina, desde las prácticas rudimentarias de sangría y otros tratamientos agresivos hasta los avances modernos como la microbiología y la teoría germinal de las enfermedades, se ha demostrado que la medicina es una disciplina profundamente influenciada por la incertidumbre y la variabilidad.
Durante siglos, la medicina se practicó con un enfoque empírico, basado más en la experiencia acumulada y en el conocimiento disponible que en un marco sistemático y científico. Aunque con el tiempo la ciencia médica avanzó significativamente, estos avances no siempre se reflejaron de inmediato en la práctica clínica. Los tratamientos rudimentarios, como la sangría, persistieron mucho más allá de su efectividad probada, y la incorporación de nuevos conocimientos, como las técnicas antisépticas de Lister, fue lenta y enfrentó resistencia. Este desfase entre el conocimiento científico y la práctica clínica contribuyó al escepticismo e incluso al nihilismo terapéutico que se observó en el final del siglo XIX.
Con la llegada de la MBE en la década de 1990, se presentó un nuevo paradigma que buscaba transformar la medicina en una disciplina basada estrictamente en evidencias cuantitativas, minimizando el papel de la intuición y la experiencia no sistemática. Este enfoque ha llevado a la estandarización de procedimientos para evaluar la calidad de la evidencia y la toma de decisiones clínicas, otorgando un peso predominante a los ECAs y a las revisiones sistemáticas. Sin embargo, esta rigidez en la jerarquización de la evidencia ha sido criticada por no representar adecuadamente la realidad epistemológica y práctica de la medicina.
Una de las críticas principales a la MBE es su excesiva dependencia de los métodos inductivos y deductivos, que aunque son esenciales, no son suficientes para abordar todas las situaciones clínicas. La medicina no puede reducirse a algoritmos matemáticos o estadísticos porque la realidad clínica es mucho más compleja y está llena de incertidumbre. En este contexto, el razonamiento abductivo se presenta como una herramienta fundamental. La abducción es un tipo de inferencia que permite generar hipótesis plausibles en situaciones de incertidumbre, donde los datos disponibles no son claros o son incompletos. Este tipo de razonamiento es crucial en la práctica clínica, especialmente en el diagnóstico, donde el “ojo clínico” o juicio experto del médico juega un papel central.
El “ojo clínico” es la capacidad del médico para interpretar signos y síntomas de manera intuitiva, apoyándose en su experiencia acumulada. Este proceso es inherentemente abductivo, ya que implica hacer suposiciones educadas sobre la condición de un paciente basándose en información incompleta o ambigua. Este tipo de razonamiento no solo es complementario al enfoque de la MBE, sino que es esencial para su eficacia en la práctica clínica real. La abducción permite al médico navegar en la incertidumbre, formulando hipótesis que pueden guiar el proceso diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas, especialmente cuando la evidencia estadística no proporciona una respuesta clara.
La rigidez de las jerarquías de evidencia en la MBE ha sido cuestionada por su incapacidad para integrar adecuadamente otros tipos de conocimientos y razonamientos que son vitales en la práctica clínica. Aunque la MBE ha sido revolucionaria en su enfoque de la medicina, su aplicación estricta puede llevar a la deshumanización de la práctica médica, al ignorar aspectos fundamentales del juicio clínico que no pueden ser capturados por meras estadísticas. Así, el juicio clínico, basado en la experiencia y el razonamiento abductivo, es una parte inseparable de una práctica médica efectiva.
Finalmente, para que la MBE alcance su máximo potencial y sea verdaderamente efectiva, es necesario que su marco epistemológico se amplíe para incluir no solo evidencias provenientes de ECAs, sino también otros tipos de razonamientos que reflejen la complejidad y la incertidumbre inherente a la práctica médica. Esto no significa rechazar la MBE, sino complementarla con una visión más holística y adaptativa, que permita a los médicos tomar decisiones informadas que consideren tanto la evidencia estadística como la singularidad de cada paciente. Al hacerlo, se lograría una práctica médica más personalizada, sensible a las necesidades individuales y capaz de responder a la complejidad del cuidado de la salud.
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