- Como parte de la crisis por Covid-19, las personas con síndrome de anticuerpos antifosfolípido o de Sjögren, esclerodermia y dermatomiositis, entre otras, no han podido acceder al Plaquenil, ahora que Sanofi regulariza el abasto
EMEEQUIS/ Nantzin Saldaña
“El Plaquenil le ayuda a mi chaparro a mantener su sistema inmunológico tranquilo. Si no lo tomara se activa y cualquier enfermedad me lo lleva al hospital o lo mata. Sobre todo los virus”, asegura Nadia Vázquez, madre de Sammuel. Él tiene ocho años y la mitad de su vida con Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos (SAAF) catastrófico primario, una enfermedad autoinmune sistémica poco común en niños.
Tras presentar un cuadro de dolor, inflamación y fiebre elevada, su pediatra lo envió al hospital. En horas sufrió falla multiorgánica que lo tuvo internado y en terapia intensiva por meses, en su natal San Luis Potosí y después en Guadalajara. Hoy con un tratamiento adecuado que controla esta forma agravada de SAAF –letal en 50% de los casos– el desafío para esta familia potosina es que les vendan la hidroxicloroquina, por las nuevas regulaciones que el laboratorio que la produce en México implementó para evitar un nuevo desabasto en el mercado, y ante la falta de medidas de la autoridad sanitaria, en este momento de emergencia, para incluir a todos los padecimientos para los que se ha venido recetando en los últimos años.
En busca de un diagnóstico
Tener un diagnóstico acertado no fue fácil. En abril de 2016, Sam llegó al Hospital del Niño y la Mujer “Dr. Alberto López Hermosa” en San Luis Potosí, en donde detectaron que tenía obstrucción en una vena, pero por falta del equipo para una ecografía doppler que confirmara el trombo, fue transferido un día después al Hospital Central “Ignacio Morones Prieto” agravado. Casi en shock.
Le pusieron suero y en observación, pero conforme avanzaban las horas empeoraba. “Los médicos entraban y salían preguntando si lo había mordido algún animal, si había comido algo en mal estado”, narra la señora Vázquez. En nueve horas su sistema falló, tuvo un choque séptico e ingresó a terapia intensiva con falla orgánica múltiple. Esta enfermedad se presenta de forma abrupta y grave, desencadenada generalmente por alguna infección.
Le daban 24 horas de vida. Durante seis meses peleó con la muerte, pero nunca pudieron acertar sobre qué tenía. Le diagnosticaron trombosis, vasculitis, púrpura y trombofilia, esta última con la que dejó en septiembre el hospital público del gobierno potosino para ser trasladado al Hospital General de Occidente, conocido como el Zoquiapan, en la capital de Jalisco, en donde estuvo hasta fines de diciembre. Allí por fin hubo un buen diagnóstico, que estudios de laboratorio confirmaron.
La clasificación y tratamiento de esta enfermedad constituyen un desafío para los médicos. El diagnóstico tardío para Sam costó la amputación del tercio medio de su pierna derecha y del talón y tres dedos de la izquierda, debido a que desarrolló osteomielitis en hueso. “El médico nos dijo que traíamos un bomba de tiempo cuando llegamos al Zoquiapan”, recuerda la señora Vázquez. De allí la aflicción de ella y su esposo para conseguir el medicamento que mantiene estable a su hijo. Él toma Acenocumarol, un anticoagulante, y dos terceras partes de pastilla de Plaquenil al día.
El 16 de abril tomó la última pastilla con la que contaban y desde entonces le han dado cloroquina, que su padre consiguió. Personas lo buscaron para venderle la mitad de una caja de las que dan en el sector público en 500 pesos. “La compró porque no vemos solución a todo esto”, añade la madre de familia.
Esta enfermedad produce trombosis venosas y arteriales y oclusión de múltiples vasos sanguíneos, además de abortos recurrentes, pérdida fetal, así como preeclampsia o eclampsia severas en su variante obstétrica.
La hidroxicloroquina reduce la agregación plaquetaria, para que los pacientes con el síndrome antifosfolípido no formen tantos coágulos, estabiliza las células epiteliales y las células que están en los vasos sanguíneos o endotelio, además de ayudar a que presenten menos eventos trombóticos o infartos en cualquier parte del cuerpo, explica el reumatólogo regiomontano Kiber González Padilla. “Modula el sistema inmunológico y detiene el ataque de éste al cuerpo. Se prescribe a pacientes con este síndrome porque es de mucha ayuda”, puntualiza en entrevista.
Aunque Sammuel cuenta con el diagnóstico y receta médica actualizada, este pequeño de la colonia Providencia de la capital potosina no ha podido ser incluido en el programa Entregando Salud que el laboratorio Sanofi puso en marcha para entregar a domicilio la hidroxicloroquina a pacientes que la requieren. Desde el 8 de abril su madre marca dos o tres veces al día a la línea de atención. Siempre está ocupada. También envió su solicitud con su diagnóstico y receta por correo electrónico en dos ocasiones, el 8 y 12 de abril, aún sin respuesta.
La convocatoria del fabricante solo considera a pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, lupus discoide y malaria, usos para los que está avalado este fármaco ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). Sin embargo, reumatólogos del sistema público y del sector privado reconocen que por su efecto modulador por años este fármaco, con patente que data de 1955, se ha prescrito para otras enfermedades autoinmunes en una práctica off label (uso no oficial).
A discreción del médico
Se han identificado las bondades de la hidroxicloroquina en otras enfermedades como SAAF, Síndrome de Sjögren, esclerodermia o dermatomiositis, y en casi cualquier enfermedad del tejido conjuntivo que tenga artritis leve, refiere el doctor César Pacheco Tena, presidente del Colegio Mexicano de Reumatología (CMR).
Estudios preliminares divulgaron a fines de febrero que este fármaco creado en origen para combatir la malaria o paludismo, ayuda al combate de la enfermedad que causa el nuevo coronavirus, Covid-19, declarada pandemia desde el pasado 11 de marzo por la Organización Mundial de la Salud. Y como no era un fármaco de venta controlada, se agotó. Ahora se aplica en ensayos clínicos para su uso de emergencia en el tratamiento de la pandemia en México, como ya ocurre en otros países.
Antonio Loaeza, director médico de Sanofi México, respondió a EMEEQUIS que el laboratorio se rige por las indicaciones que el registro sanitario permite, y que los usos off label “son a discreción del médico tratante y su experiencia”, sin precisar cómo estos pacientes podrán acceder al fármaco. Añadió que para muchas de estas otras enfermedades autoinmunes existen otros tratamientos en el mercado que sí cuentan con la indicación aprobada.
El laboratorio destacó que semanas atrás importó el ingrediente activo para producir Plaquenil y su genérico y en lo posible ha ido reestableciendo el abasto conforme a la demanda histórica en el país, lo que esperan completar al 100% en los próximos meses, priorizando la entrega a farmacias y hospitales.
El doctor Pacheco Tena destaca que lo que buscó Sanofi al distribuirlo directamente a los pacientes hasta la puerta de su casa es ayudarlos a tener prioridad en el abasto y reducir la especulación sobre su uso preventivo para la infección del nuevo virus. Y también reconoce la complicación que significa para el laboratorio no apegarse a los usos, pues podría significarles una sanción de parte de la autoridad sanitaria. “Al haber una urgencia de salud pública, y tras semanas de escasez, es natural que el abasto habitual no se logre en los mismos tiempos”, añade.
Celebra que hoy la venta de cloroquina e hidroxicloroquina ocurra con receta médica, en lo que coincide también el médico regiomontano González Padilla. “Creemos que a partir de hoy tendrá una mayor regulación. Son muchos los medicamentos que tendrían que venderse así y en la práctica no ocurre”, añade el presidente de los reumatólogos del país.
Sammuel cursa tercero de primaria, es muy amiguero y tiene un carácter afable. Le encanta el fútbol y el hip-hop además de pintar con acuarelas. Como todo niño de su edad es activo y ha logrado adaptarse bien a la prótesis. Para el seguimiento de su tratamiento ya no requiere viajar, ni la familia podría costearlo fácilmente. En el Hospital de Occidente los contactaron con una reumatóloga pediatra en San Luis Potosí, que lo atiende de forma privada.
Hoy, esta familia pide a las autoridades sanitarias estatales y federales ayuda para que su hijo pueda mantener su tratamiento como hasta ahora. Para que se las vendan.
“Vamos a revisar tu caso”
Este mismo llamado de auxilio ha hecho la doctora Amaranta Arcadia Castillo, profesora e investigadora de la Universidad Autónoma de Tamaulipas (UAT) y paciente con síndrome de Sjögren, quien también solicitó al fabricante la medicina. Llamó a línea de atención de Sanofi y allí le dijeron que el comunicado solo incluye a cuatro enfermedades –ninguna de ellas la que padece– por lo que no se lo podían vender aunque tuviera receta de su reumatólogo.
Siguió insistiendo en busca de poder adquirir hidroxicloroquina y el pasado 12 de abril envió al laboratorio francés en México una carta con la documentación de su diagnóstico y receta, y adjuntó una carta que la organización estadunidense Sjögren Foundation (https://bit.ly/3dhIAc8) emitió a finales de marzo, en donde dice que el Plaquenil se usa como parte del tratamiento base para esta enfermedad, pero solo recibió una respuesta automatizada: “vamos a revisar tu caso”.
“Tengo más de 12 años tomando Plaquenil. El Sjögren no se conoce mucho, la gente no sabe que es, es una enfermedad rara pero sí habemos enfermos y algunos casos graves como el mío. Se asocia con la sequedad, pero es un padecimiento autoinmune sistémico como el lupus. ¿Por qué nos van a negar un medicamento que el médico receta?”, cuestiona la antropóloga e investigadora del SNI (Sistema Nacional de Investigadores) Nivel 1.
El síndrome de Sjögren es una condición en la que los tratamientos no son muy efectivos, refiere el doctor González Padilla de Monterrey. Se trata de una sequedad oral, nasal, ocular y vaginal en el caso de mujeres, provocada porque el sistema inmunológico ataca las glándulas que producen las secreciones y lubricación y las destruye. Se ha visto que Plaquenil disminuye ese ataque, y prácticamente es lo que lo hace con todas estas enfermedades: modula el sistema y le baja unas rayitas a la agresión.
“Se pasan la bolita”
“Mi sistema inmune ataca mi cuerpo. Sufro para comer alimentos secos porque no tengo mucha saliva. Al no tener la mucosidad correcta, con mayor facilidad entran bacterias a mi sistema respiratorio. Además genera mucho dolor articular y mucho cansancio y fatiga”, explica Castillo Gómez, de 47 años, y quien radica en la ciudad de Tampico.
“En mi caso se ha complicado y ha generado una vasculitis, que me provoca problemas en el cerebro. Han logrado estabilizarme con una mezcla de varios medicamentos, entre ellos 400 mg de Plaquenil al día. Una pastilla en la mañana y otra en la noche”. Ella necesita comprar tres cajas al mes.
Desde que inició el desabasto, se unió a muchos otros pacientes que buscaban medicamento y lo reportaban a través de redes sociales, cada quien por su cuenta. A sus llamados al laboratorio también sumó una carta que hizo llegar primero al subsecretario de Salud, Hugo López-Gatell, y después al secretario Jorge Alcocer a sus correos institucionales e hizo pública (https://bit.ly/2SBieKp) a través de la revista digital Polemón, en la que destaca que los pacientes autoinmunes son ignorados por el sistema de salud. “Somos invisibles en términos sociales”, lamenta.
“No les pedimos que bajaran el precio del medicamento o nos lo regalaran, solo pedíamos que hubiera stock, ahora además que no nos lo nieguen”, refiere Castillo Gómez. Pero la autoridad tampoco le respondió. Por redes sociales siguió pidiendo atención y arrobando a las autoridades sanitarias, al laboratorio e incluso a Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco).
Entonces buscó a la Cofepris y le respondieron que ellos no regulan a las farmacéuticas, cuando esta institución es quien autoriza los trámites de la industria. Le dijeron que eso lo atiende la Secretaría de Salud y le dieron un número al cual llamar. Lo hizo y le contestaron en la línea Covid-19 y topó con pared. “Siento que todos se están pasando la bolita”, dice.
El Sjögren se lo diagnosticaron hace 13 años, cuando ya estaba avanzado y le ha evolucionado en problemas neurológicos. Pero este síndrome es solo una de sus enfermedades. “Soy de las que le llaman poliinmunitarios”, dice la doctora Castillo. Padece también endometriosis severa, síndrome de fatiga crónica, fibromialgía y vasculitis cerebral, esta última como secuela de este síndrome. Toma un epiléptico, un relajante muscular y un biológico cada seis meses además de la hidroxicloroquina, entre otros fármacos.
“Y ahora encima de todo esto, de tener que pedir una receta reciente también hay que lidiar para conseguir la medicina”, reclama la paciente tamaulipeca. Refiere que su médico le manifestó su molestia porque no se reconozca la receta que expidió con esa indicación. “No creo que la solución sea mentir sobre que se tiene otra enfermedad”, le comentó.
Para los reumatólogos César Pacheco, Kiber González y Marta Ligia Ramírez, de la Asociación de Pacientes Reumáticos de México (APARMAC), no es lógico que las farmacias pidan una receta muy reciente o que no admitan las que son electrónicas, ante la contingencia y las restricciones de movilidad. “Muchos estamos emitiendo recetas por vía electrónica, con la finalidad de no condicionarlos a salir de casa y exponerlos”.
En este momento extraordinario, en medio de la crisis sanitaria mundial, implementar una regulación sobre la venta de hidroxicloroquina y cloroquina ha sacado a la luz temas que en la práctica clínica venían ocurriendo, como la prescripción en estas otras indicaciones y que el propio sistema de salud no había actualizado o respaldado con evidencia científica y hoy afecta a un porcentaje de pacientes, algunos con enfermedades graves.
Hasta la entrega de este texto, no recibimos respuesta del Consejo de Salubridad General ni de la Secretaría de Salud sobre qué acciones regulares o extraordinarias para responder a estos enfermos autoinmunes. Argumentan que la fase 3 los saturó, sin embargo hay pacientes que han estado sin medicamento el último mes. Una solución apremia.
El hallazgo de las nuevas moléculas
Para pedir la liberación del medicamento en una nueva enfermedad se requiere hacer un trámite ante la Cofepris, por cada una de las nuevas indicaciones que se quieran incluir, explica el doctor Pacheco Tena. Una vez que se registra se convoca al Comité de Moléculas Nuevas, quien evalúa el protocolo clínico y cita al fabricante y a los científicos para discutir la evidencia y a partir de ello definir se otorga o se niega el uso.
El protocolo clínico lo hacen los institutos nacionales de salud, el IMSS o el Issste, detalla Rafael Larios, director de Comunicación Social de Cofepris. También los laboratorios, sobre todo cuando se está registrando por primera vez el fármaco, como ocurre en otras partes del mundo.
“Se tienen que conducir estudios clínicos con poblaciones aleatorizadas, con uso de un placebo y una población semejante en términos de sus condiciones de salud y grupo etario para tener resultados que confirmen si el uso del medicamento es adecuado”, precisa el director médico de Sanofi México.
Larios expone que precisamente por la emergencia por Covid-19, la Comisión mantiene abiertos todos los trámites relacionados con medicamentos. “Si alguna instancia del sector salud tiene interés, el procedimiento está vigente, sin limitantes”, aunque reconoce que como todo protocolo lleva sus tiempos. Ante la saturación que enfrentan estas, la posibilidad que por el proceso tradicional esto avance en breve, es poca.
El problema más apremiante en este caso es que no hay guías mexicanas de tratamiento actualizadas para las miopatías inflamatorias, señala el titular del CMR y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Chihuahua. La Guía de práctica clínica de SAAF para adultos del IMSS (https://bit.ly/2zbZZUO) publicada en el gobierno del presidente Felipe Calderón ya incluye a la cloroquina en el tratamiento. Pero la hidroxicloroquina solo la indica en el manejo de pacientes asintomáticos con anticuerpos antifosfolípido positivo y lupus asociado. “La indicación es muy reciente y falta construir una mejor guía terapéutica”, agrega.
La guía para Síndrome de Sjörgen (https://bit.ly/2YykKEY), cita evidencia de que en estudios controlados no se ve beneficio significativo en la sequedad, pero si reducción de los marcadores inflamatorios y la velocidad de sedimentación globular (VSG). La de dermatomiositis recomienda el uso de cloroquina e hidroxicloroquina junto con evaluación oftalmológica anual, para casos con fotosensibilidad. (https://bit.ly/3fmrxrq). En la de esclerosis sistémica o esclerodermia (https://bit.ly/2W56AJG) ni se mencionan. Hay recomendaciones de varios países, pero no en México, especifica el reumatólogo.
En el actual escenario, añade el doctor Pacheco, revisará al interior del Colegio el poder hacer una petición a la autoridad en este sentido en apoyo a los pacientes. Incluir nuevas indicaciones es una tarea conjunta de la industria farmacéutica y las autoridades sanitarias; y son los profesionales de la salud son quienes pueden contar con evidencia que los respalde, detalla el doctor Loaeza de Sanofi.
Hay grupos de médicos que hacen estudios y han encontrado que el Plaquenil es beneficioso pero no se ingresa la información a los organismos reguladores sostiene el doctor González.
“Estamos en una etapa transicional, pues aún no hay datos concluyentes de la eficacia y qué papel tienen la hidroxicloroquina y la cloroquina en la infección por Covid-19, ni en qué etapa, ni en qué dosis. Se usa porque no tenemos otra opción y es justificado que se siga usando mientras no aparezca algo superior o no se defina que no es útil”, puntualiza Pacheco Tena.
Cofepris explica que para atender Covid-19 sí se estableció un mecanismo exprés para dar trámite a los protocolos con hidroxicloroquina que se presenten y actualmente hay varios en curso. De acuerdo al registro en Clinical Trials del gobierno estadounidense, en México cuatro están en proceso.
La única indicación (https://bit.ly/2W6l10q) que los Colegios de Reumatología han dado es que los pacientes deben continuar con su tratamiento en forma integral. Y su titular en México manifiesta que “lo deseable en este punto es que se respete la receta que los médicos prescriben”. La suspensión por un periodo breve no suele tener una consecuencia catastrófica, aunque cada caso es distinto, reconocen los médicos.
Se tiene que hablar públicamente sobre esta situación y decir que va a pasar con la atención a los pacientes que toman hidroxicloroquina, añade Amaranta Castillo. A su parecer el gobierno debe emitir un comunicado para saber cuando habrá acceso para estos pacientes autoinmunes. “Sería una delicadeza acertada porque hay una responsabilidad social con nosotros. Tengo esperanza que el gobierno mexicano tome cartas en el asunto a la brevedad”.
Pacientes reumáticos y Covid-19
Aunque los pacientes reumáticos y autoinmunes son un sector vulnerable ante la pandemia por Covid-19, debido a que su sistema inmunológico no los defiende de forma adecuada frente al mundo y tienen cinco veces más riesgo de padecer infecciones respecto a personas sanas, los datos más recientes de la Alianza Global de Reumatólogos contra el COVID-19 (The COVID-19 Global Rheumatology Alliance) reportan que no están siendo más afectados que quienes no lo son.
https://rheum-covid.org/
De acuerdo con el doctor Kiber González, quien participa en esta iniciativa como parte del grupo Reumajoven del Colegio Mexicano de Reumatología, hasta este 3 de mayo se han reportado mil 72 casos de pacientes reumáticos confirmados con COVID-19 en el mundo.
En tanto, en el análisis a 777 de esos casos de pacientes infectados, 556 (71.5%) eran mujeres y 221 (28.4%) hombres, y la tasa de letalidad es de 8.75 por ciento. “Viendo la mortalidad en pacientes reumáticos, estamos dentro de rango”, señala el reumatólogo González Padilla. Requirieron hospitalización solo 44.5 por ciento.
Al 3 de mayo la tasa de mortalidad en México fue de 9.17 puntos porcentuales y a nivel mundial de 7.1, respecto al total de confirmados
Casi una cuarta parte de los pacientes reportados como casos confirmados infectados por el nuevo coronavirus SARS-CoV2 (24.2%) tomaban hidroxicloroquina como tratamiento previo por su enfermedad.
Sobre la incidencia por tipo de enfermedad reumática, la mayoría fueron pacientes con artritis reumatoide (28.0%), seguido de quienes cuentan con un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (13.5%), artritis psoriásica (7.72%), espondiloartritis 7.2%), y vasculitis (6.4%), Síndrome de Sjögren (3.8%), gota (3.2%) y esclerosis sistémica (2.9%).
Una mayoría de estos pacientes, un 67.31% (523 casos) son adultos de entre 30 y 65 años, 27.54%, es decir 214, son adultos mayores de más de 65 años y 5.15% (40 casos) son menores de 30 años, sin que se precise la incidencia en infantes.
@tanggerine
